Sunday, October 09, 2005

Перипротезни инфекции- диагностика

Ставното ендопротезиране е широко дискутирано, както в специализираната, така и в популярната здравна литература 1,2,3,4,5,7. Признат е неговия ефект при лечението на тежките ставни деструкции и то оправдано се счита за революционна ортопедична методика на ХХ –то столетие 56.
Независимо от редица изисквания на съвременния протокол при извършването на тази оперативна методика , като: предоперативна санация на фокалната инфекция при пациенти –кандидати за ендопротеиране, антибиотична профилактика, повишени изисквания за асептика и антисептика по отношение на имплантатите и хирургическата техника , условия в операционните зали и следоперативно обслужване и грижи, честотата на перипротезните инфекции през последното десетилетие се запазва около 1 % 39.
При днешния интензитет на ендопротезно заместване на големите стави в световен мащаб, абсолютния брой на перипротезните инфекции /ППИ/ се увеличава с около 50000 годишно. Този брой нови случаи несъмнено представлява голям медицински, организационен и финансов проблем .
В предшестваща статия представихме епидемиологичната и микробиологична проблематика на перипротезните инфекции .
Настоящато продължение цели да се разгледат диагностичните средства и възможностите им, с оглед прилагане на ефективен диагностично-лечебен алгоритъм на поведение при тази сериозна компликация от ендопротезиране на ставите.
В медицнските среди се счита, че диагностиката на инфекциите е сравнително лесна поради добрата корелация на отделните симптоми, а трудност представлява определянето на точния причинител , неговата резистентност и имунния отговор на организма 65. И наистина известните общи и локални симптоми на инфекцията , в съчетание с параклинични изследвания , образна диагностика и микробиологични изследвания, позволяват да се постави точна диагноза при повече от болните с тази нозология.
Сравнително по-трудни за диагностика са някои от формите на т.нар. “ prosthesis – device infection ”. При тях за разлика от баналните раневи инфекции , пред хирурга възникват редица трудни въпроси .
По –важни от тях са :
Таб №1
1. Съществува ли инфекция ?
2. Кой е причинителя?
3. Каква е неговата резистентност?
4. Ангажирана ли е протезата ?
5. Нарушена ли е неината фиксация?



I. Клинична симптоматика

a. Момент на поява на клинична симптоматика /timing/
Възможноста за поява на клинична симптоматика дължаща се на перипротезна инекция, варира хронологично от ранните постоперативни часове до десетилетия след имплантирана ендопртеза.
На базата на този срок , някои авори предлагат собствени класификации на перипротезните инфекции . Това се дължи на обстоятелството , че съществуват различия както в симптоматиката, така и в прогнозата при перипротзни инфекциии манифестирали се в различни срокове от имплантацията.
Coventry 21 дели ППИ на три стадия . Първия стадии, включва острата постоперативна ранева инфекция. Тук автора причислява всички случаи при които инфекцията се манифестира през първите три месеца от операцията. За разлика от него Wilmer цит 21 приема за ранна ранева инфекция само случаите при които през първите 2 -4 сед се манифестират прояви на ранева бактериална контаминация, нарушения на зарастването на раната или прояви от контаминация на постоперативния хематом.
Втория стадии / закъсняла дълбока инфекция/ обхваща инфекциите които са се проявили в периода между 6мес и 2 год. след операцията при пациенти които са имали постоянни оплаквания от болки в областта на оперативнта интервнция.
В третия стадии /късна хематогенна инфекция/ инфекцията се диагностицира при пациенти които са имали продължителен асимптомен постоперативен период / понякога над 2 години /.В тези случаи се подозира хематогенен път на инфектиране на фона на развила се фокална инфекция с друга локализация /дентална, дерматолгична, урологична,гинекологична и др/.
Estrada 26 различава и четвърти период към които се причислява случаите при които инфекцията се диагностицира едва при ревизионна артропластика когато двe или повече проби показват позитивна култура от един и същи вид.
Hughes PW и Salvati EA 43 / от Ню-Йркската болница за специална хирургия формулират следните категории ППИ съобразени със срока на тяхната поява:
· Ранна постоперативна инфекция: Диагностицира се до 3 мес след операцията . Клиничната картина при тази категория се характеризира със следоперативна болка която не намалява с времето и постепенна манифестация на класическата локална сиптоматика / оток, инфилтрат зачервяване , дехисценция на опер. рана или поява на секретираща фистула
· Късна хронична инфекция: Тази категория се характеризира с период без болка над 3 месеца , последван от поява на постепенно засилваща се локална болка. Интерпретацията на това състояние следва да е особвн внимателна, поради фактая че постепенно развиващо се разхлабване на протезата или перипротезни осификации може да заблудат лекаря. Необходимо да се търси корелация с промени в параклиниката и образните изследвания както и микробиологични тестове подсказващи за развитие на хронична инфекция.
· Акутна хематогенна инфекция: Специфично за тази категория е внезапната поява на силна болка след продължителен асимптомен период Тя се дължи на хематогенно разпространяваща се бактериална инфекция ангажираща ивмплантираната става. При този случаи трябва да се търсят предразполагащи фактори- диабет, дентогенна , урогенна или дерматогенна инфекции както и други възпълителни заболявания на пациента.

б. Болка

Болката е субективен феномен поради което варира според пациента. При неината оценка е необходимо да се дефинират нейната локализация, ирадиация,продължителност, вид, провокиращи или облекчаващи фактори и прогресия.Най-често в клиничната практика ,болката се дели на : остра и хронична .
Острата болка след операцията е добре познато състояние със сравнително малка продължителност. Такава болка в ранния следоперативен период е важна биологична реакция и по същество представлява отговор на оперативния стрес като се включват както хормонални така и емоционални аспекти16. В патогенезата на тази болката основно знчение има взаимодействието на брадикинини, простагландини и фактор Р.
Хроничната болка продължава повече от 30 дни след времето което нормално се е очаквало на оздравяване. По генеза това е болка която се дължи на хроничен патологичен процес предизвикващ постоянни или периодично появяващи се болки през следващите месеци или години 16. За разлика от острата , хроничната болка никога не е резултат от физиологичен отговор на оперативен стрес и няма биологични защитни функции. Напротив тя влошава физикалния и емоциоален статус на пациента 65.
Според източника си хроничната болка се дели на висцерална и соматична. Двете имат редица специфични особености, но поради факта че болката след ендопротезиране е винаги соматична, няма да се спираме върху висцералната болка.
Соматичната болка се подразделя на болка от мускулноскелетен произход и болка от невропатичен произход.
Болката от мускулноскелетен произход е предимно с механичен произход. Тя се засилва при активност и намалява при покои .Пациентите е охаректеризират като “въртяща” ,”промушваща”, “притискаща” или “ разкъсваща”. Тази болка се влияе от нестероидни противовъзпалителни средства и от опиати. Тя следва да се диференцира от подобна соматична болка при артроза,миофасциална болка или фибромиалгия и болка от друг скелетен произход.
Невропатичната болка най-общо се дължи на травма или първично заболяване на различен сегмент от нревната система. Тя се характеризира от пациентите като “ изгаряща” ,“пробождаща от игли”, “ стрелкаща” и“ електрически ток “.Често тя се придружава от allodynia,hyperalgesia,hiperpathia. Тази болка често не се повлиява от нестероидните противовъзпалителни средства, а се влияе от опиати и средни медикаменти. Според произхода си невропатичната болка се дели на централна, автономна и периферна.
Периферната мононевропатия се наблюдава сравнително често след ендопротезиране. Тя може да се дължи на притискане или директна травма. Понякога причина за нея могат да бъдат : Herpes zoster, lupus erythematodes, диабетична или карциноматозна невропатия ,ревматоиден артрит или туморна инвазия53.
Централната болка се наблюдава при прекъсване на централен соматосензорен път от придружаващи заболявания и няма отношение по същество към ендопротизирането.
Рядко срещана е и автономната болка ,дължаща се на рефлекторна симпатикова дистрофия или каузалгия . Тази болка се описва като “изгаряща”,често се придружава от вазомоторни промени и засяга по обширна област от крайника.
Причините за болка след ендопротезиранe са отразени системно от Carandelo и сътр18. / виж таб.2/

Таб 2

Причини за болезнена ендопротезирана тазобедрена става

1. Ставна генеза
§ Асептично разхлабване
§ Септично разхлабване
§ Дислокация на протезата
§ Остеолиза
§ Счупване на протезата

2. Периартикуларна генеза
§ Меко-тъканна контрактура
§ Трахантерна псевдоартроза
§ Трохатерен бурсит
§ Тендинит на илио-тибиалната лента
§ Хетертопични осификации
§ Перипротезна фрактура
§ Скъсяване на крайника

3. Екстраартикуларна генеза
§ Лумбална патология
§ Сакроилиачна патология
§ Ипсилатерална артоза на коляното
§ Васкуларна- аортоилиачна патология
§ Ингвинална или фемурална херния
§ Психологични фактори

За диференцияция на болковия синдром от изключителна важност са добрата анамнеза и педантичното физикално изследване на пациента.
От първичния разговор с пациента зависи много за създаване на добра и ефективна вазимовръзка между пациент и хурург. Често пациентите са уплашени, депримирани или афектирани и понякога е полезно да се приложат някои от известните психотестове 73 за да се определи прецизно състоянието на пациента . Несъмнено разбирателството е много по-ефективно, когато имплантиращия и ревизиращия хирург са едно и също лице.
От ключово значение при анамнезата е въпроса за потвърждение или отхвърляне на преиод без болка между операцията и прегледа. Наличието на такъв подсказва в голяма степен или разхлабване на протезата или наличие вяла инфекция.
Наличието на болка при покои, говори в по-значителана степен за инфекциознаия й произход, а провокирането на болката при движентия и натоварване насочва към разхлабване на протезата.Особенно типична е появата на болка при ставане от стола и намаляването й до изчезване след няколко крачки. Тази характеристика най-често говори за асептично разхлабване на протезата.
Острата и силна внезапна болка посказва за дислокация на протезата или за перипротезна фрактура, докъто постепенно нарастваща болка придружена от прогресивно ограничения на движенията се среща при перипротезните осификати.
Локализацията на болката също допринася за уточняване на произхода й. При болка локализирана в глутеалната или ингвиналната гънка най-често се касае за ацетабуларна генеза, а при болка по бедрото с ирадиация по предно-медиалната страна на коляното за болка произхождаща от бедрената компонента на протезата. Болезнеността върху или около трохантера може да се дължи на бурсити, тендинити, несрастване на трохантерната остеотомия или миграция на фиксирщите метални импланти.
От особен интерес е болката по хода на бедрото, която се наблюдава при пациенти с безциментна фиксация на бедрената компонента. При тези болни през първите 2-3 год. в 12- 41% се регистрират оплаквания от болка без поява на рентгенова на симптоматика при образните изследвания Callaghan,Haddad,Engh,Peroutka,Vaughn. При ревизия обаче се е установява стабилна фиксация Cook . Ето защо Fitzgerald9 счита,че когато е налице подобен болков синдром през първите 2-3 год при пациенти със цементна фиксация , се касае за вяла инфикция ,а не за асептично разхлабване.
Отклоненията в обективния физикален статус допълват работната хипотеза за произхода на болката , поради което е необходимо статуса да е прецизен и подробен . Прогресивно скъсяване на оперирания крайник , анталгичната походка, необичайната ротация на таза при ходене и локалната болезненост, често са признаци разхлабване на протезата.
Въпреки множеството дискусии окончателната преценка следва да се базира на корелациятта между клиничните , лабораторните, образните и микробиологични симптоми и тестове 12,27,42,66.
в. Локална симптоматика.
Промените в локалната температура, оцветяването на на кожата , наличието на подкожен инфилтрат или флуктоация и появата на секретираща фистула са симптоми характерни за наличие на инфекция. При раннта следоперативна инфекция може да се наблюдават и прояви на “ кантова” некроза или дехисценция на оперативната рана
При подобна симптоматика не е възможно да се определи прецизно дали инфекцията е супра- или субфасциялна и да се отговори на ключовия въпрос- ангажирана ли е ендопротезата?
Отговора на този въпрос и особенно последващото терапевтично решение в голяма степен зависи от информацията получена от образните методи – ехография, контрасни рентгенови методики , сцинтиграфия или адаптирани резонансни методики91 . Ето защо те трябва да се прилагат без отлагане и изчакване ефекта на антибиотичната терапия.

г. Обща симптоматика

Фебрилитета е класическа проява на възпалителната реакция . В ранния следоперативен период, обаче повишението на телесната температура не винаги е патогномоничен белег за развитие на инфекция, тъй като може да се дължи на медикаментозна реакция към някои от използваните анестетици, репаративен раневи процес, резорбция на пестоперативен хематом , имобилизационна обстипация и др.
Повишението на температурата при инфекция е целенасочена реакция която се развива за да потенцира имунния отговор на организма към инфекцията63.При незасегната централна нервна система тази температура никога не превишава 400 и обикновенно варира между 370 и 390.
В патогенезата на инфламационния фебрилитет основна роля играе деривата на арахидоничната киселина или т.нар PGE2 образуващ се в зоната на възпалителната реакция и достигащ по кръвен път до предната зона на хипоталамуса която се счита “ отговорна” за термостазата. Във патогенитичната верига се включват и други пирогенни медиатори ,като IL- 1, TNF-α,IL-6 които се отделят от макрофагите при взаимодеиствието им с бактериалния причинител. Такова въздействие имат както Gram- позитивните ,така и Gram-негативните бактерии и по специално техните клетъчни стени от които се отделя ендотоксин и петидоглокан. Някои бактериални токсини , като тези на Staph. аureus действат в много малки концентрации. При тези случаи пациентите могат да проявяват цялата симптоматика на сепсиса , но хемокултурата остава неагативна63.
Подобна фибрилна реакция може да се предизвика и от небактериални микроорганизми- гъбични инфекции, големи вируси или Т-клетки и антиген-антитяло комплекси.
Освен фебрилитет ,бактериалната инфекция може да предизвика реакция на хипотензия , дължаща се на освободени хипотензни медиатори . Това състояние може да премине в септичен шок демонстриращ се със промени в съзнанието, полиорганна недостатъчност ,сърдечна слабост, аритмия и cardiac arrest.




II. Клинична лаборатория
Инфектираните пациенти обичайно демонстрират стереотипни промени в плазмените белтъци, което служи като основа на лабораторната диагностика.
В клиничната практика най-популярни хематологични тестове са реакцията за седиментация на еритроцитите / СУЕ/, увеличеното число на белите кръвни клетки, промените в диференциалното броене и С-реактивния протеин89.
Позитивирането на СУЕ и се дължи на повишения синтез на фибриноген в черния дроб като реакция към възпалителния процес.Повишеното СУЕ съчетано с повишения брой на белите кръвни клетки показва системен отговор на организма приемник към локалния възпалителен процес. Тези тестове , обаче не са достатъчно специфични за да могат да са определ,щи за дигнозата –перипротезна инфекция 31,39. В своя серия от 72 инфектирани ендопротези, Levitscky 51 намира, че реакцията за седиментация на еритроцитите показва сензитивност в 60 % и специфичност в 65%. Други автори 31,33,13 намират в своте серии повишени стойности на СУЕ/ , месеци след операцията без данни за инфекция. Aalto и сътр 8. намира, че СУЕ достига максимално следоперативно ниво около 6-ия следоперативен ден и остава повишено даже след първата следоперативна година.
Ето защо много автори приемат за по-показателни стоиностите на С-реактивния протеин 13,33,80,30. Този тест обичайно показва повишени стоиности. Те достигат своя пик около 3-ия следоперативеин ден след което постепенно се нормализират до край на 3-тата седмица 68,81. При развитие на възпалителен процес стойностите обаче остават трайно повишени. Това повишение се дължи на факта, че при възпалителен процес се повишава синтезата на т.нар “ реактиванти на острата-фаза “ към които спадат : С-реактивния протеин , аполипопротеина,албумин mRNA и др.
С-реактивния протеин свързва фосфорил-холиновите остатъци намиращи се в големи количества в бакериалната стена и по този начин улеснява фагоцитозата на бактериалния причинител. Това се проявява като повишение на плътността на сегмента му при електрофорезата на белтъците от болни със възпалителен процес.
Възможностите на класическата клинична диагностика и параклиника позволяват да се отговори , макар и не абсолютно категорично, единствено на първия от интересуващите ни въпроси – съществува ли инфекция?
Отговорите на останалите изискват приложение на допълнителни дигностични методи и средства.

ІІІ. Аспирация и микробилогочино изследване

Аспирацията на околоставна течност с последващото й микробиологично изследване се счита за една от най-показателните диагностични методики при съмнение за ППИ18. Lachiewicz 49 в своя серия от 150 случая посочва ,че метода има сензитивност до 92% и специфичност до 97% . / Дефиницията на тези термини е отразена на таб 3/








Таб 3
Приложна статистика
Сензитивност –съотношението между инфектираните ендопротези с позитивен тест към сбора от инфектираните ендопротези с позитивен тест и фалшиво негативните.
Специфичност- съотношението между протезите с негативен тест към същите плюс фалшиво позитивните .
Точност-съотношението между коректните / действително позитивните плъс действително негативните/ резултати към на общия брой изследвани.
Позитивно предикативни / показателни / резултати- съотношението между действително позитивните към сумата от тях и фалшиво позитивните резултати
Негативно предикативни резултати – съотношението между действително негативните към сумата от тях и фалшиво негативните резултати.
Различията между групитге са анализира чрез теста на Student t-test като при стойност Р < 0.05 разликата се счита за статистически значима

Рутинното използване на аспирационната диагностика преди всяка ревизия има и свои противници 69,12,31,64,75. Те намират ,че процента на фалшиво- позитивните резултати варира между 16% и 30% ,а фалшиво-негативните са дори в по-висок процент. Zimmerli счита, че високия процент фалшиво-негативни резултати се среща предимно при късните инфекции и се дължи на факта, че тези предимно коагулазо-негативни стафилококции, съществуват адхезивно свързани с биофилма върху импланта, а не в свободна плактонична форма в синовиалната течност. Подобно и мнението на Tunney и Gorman 84 които за да отделят микроорганизма от биофилма при екстрахирани протези, прилагат специална техника с ултразвук в стерилна обсттановка.
Всичко това кара Barrack и Harris12 да индицират метода само при пациенти с болезнени ендопротези и анамнеза или рентгенови данни подсказващи наличие на инфекция.
Аспирацията на ставата се извършва под локална анестезия при спазване на асептика и антисептика и рентгенологичен или ехографски контрол на позицията на пункционната игла. Задължително предварително условие е пациента да не е приемал антибиотици най-малко 3 седмици преди пункцията89. Дефинирането на причинителя естествено се последва от определене на сензитивността и резистентноста към различни антибиотици.
С оглед намаляване на възможностите фалшиво-негативен резултат, пунктата трябва максимално бързо да се посее в хранителната среда. Инкубационния период на очакван растеж е продължителен и следва да се изчака до 21-ия ден. Понякога е необходимо да се приложат и специални микробиологични техники ,напр. имунофлорисцентна микроскопия 84.
Фактор за фалшиво “ стерилен” рузалтат може да бъде вида на инфектиращия причинител. “ Вяли” инфекции причинени от тубелкулозен бацил, микобактерии, фунги или някои анаероби трудно се инокулират 48.
В случай на ранни инфекции развиващи се в контактната повърхност “цимент-кост” при липсваща комуникация със ставната кухина аспирационната проба не дава растеж. При тези случаи Westerich 89 препоръчва повтаряне на пункцията след няколко седмици.
При достатъчно аспирарана течност следва да се направи и диференциално клатъчно броене на пунктата. При резултат над 25 000 левкоцита/ mL и диференциално броене показващо повече от 25% полиморфонуклеарни левкоцити, вероятността за инфекция е голяма.
Може да се анализират и стойностите на глюкоза и протеиново съдържание на пунктата. Показателно за инфекция е ,намаляване на нивото на глюкозата и увеличава не количеството на протеините .
От 2 години ние прилагаме рутинно методиката при планиране на ревизионно протезиране и не сме наблюдавали фалшиво позитивни резултатиТивчев. При негативна посявка обаче винаги търсим корелация с другите диагностични методи.
При позитивиране на микробиологичните тестове след аспирация имаме отговорите на първите три интересуващи ни въпроса .
При негативна посявка за постигане на отговор на останалите въпроси са необходими допълнителни диагностични методики.

ІV. Биопсия и хистологично изследване

В случаи при които диагнозата остава неясна поради клинични съмнения за инфекция а липсват на позитивирани тестове , последната диагностична възможност е хистологичната диагностика .
Биопсията може да се извърши “ затворено “ чрез специална пункционна игла, през троакар или чрез артроскопия58.
Финална диагностична възможност дава интрооперативната биопсия . При нея е необходимо да се вземе материал от различни участъци на капсулата и суспектните околни тъкани. Окриване на повече от 5- 10 полиморфонуклеарни левкоцита на зрително поле подсказва в значителна степен за развитие на възпалителна реакция 62. Наличието на обилно количество гранулационна тъкан в която се открива причинителя представлява дефинитивна бктериологична диагностика.
Feldman29 припоръчва прилагане на замразени срезове от интраоперативен материал при вземане на решение дали да се извърши едноетапна или двуетапна ревизионна артропластика. Рутинното прилагане на тази експресна диагностична методика се оспорва от Fehring28 , които в своя серия намира едва 20% сензитивност при замразени срезове и 50% сензитивност при дефинитивно хистологично изследване, но при90% специфичност на резултата.
Frank 32 , предлага комбиниране резултатите от изследване на С-реактивен протеин / тест с най-голяма сензитивност/ и изследване от замразени срезове / тест с най-висока специфичност / . При тази комбинация той цитира 100% сензитивност и 94% специфичност на резултатите.
Някои автори посочват ползата от хистологичното изследване при туберкулозен процес или други специфични възпълителни реакции15,24,77,11.

V . Образни методи

А. Ехография
Този метод е особенно полезен през първите следоперативни дни и месеци, тъй като позволява ранно дефиниране на наличие, локализация и обем на постоперативния хематом или друга течна колекция 34,23. Метода е лесен за изпълнение при лежащо болни и може да се извърши в болничната стая. Счита се, че колекция над 15 сс следва да се евакуира чрез пункционна аспирация, а материала да се изпрати за микробиологично изследване 49. Чрез този метод може да се различи супрафасциалната от субфасциална колекция което е от значение при определяне на терапевтичното поведение в ранния следоперативен период.
Ехографския метод може да се приложи и при късни инфекции когато е необходимо да се определи наличието, локализация и размера на гнойната колекция.
Lachiewicz49 препоръчва ехографска навигация при пункционна аспирация с оглед повишаване сигурността на метода и намаляване на броя на фалшиво-негативните резултати.

Б. Рентгенова диагностика

Класическото рентгеново изследване след ендопротезиране е основен диагностичен метод при разхлабване на протезата. Появата на симпотими за разхлабване на протезата изисква поне 2-3 месечен следоперативен период от време. Поради това индикациите за рентгеграфия в ранния следоперативен период е по-ограничено и то основно при съмнения за дислокация на протезата или перипротезна фрактура .
Рентгеновата симптоматика при ППИ включва : прояви на остеолиза, костна ремоделация с ендоосални ерозии, периостална реакция, зони на просветляване в областта на контактните повърхности / цимент-кост , протеза-цимент или протеза-кост /, промяна в позицията на протезните компоненти , хетеротопични осификации и абсцесни кухини.
Повечето автори считат ,че рентгеновото изследване при хронични ППИ е сензитивно, но не специфично изследване. Рентгеновата симптоматика подсказва разхлабване на протезата, но не е в състояние да определи дали това е на септична или асептична база 10,57,.
Общо прието е , че при наличие на перипротезни ивици на просветляване и съответна клинчна симптоматика , протезата се определя като разхлабена т.е. фиксацията й с околната кост или цимент е нарушена. Множество са съобщенията 93,57,67 , че остеолиза около протезата може да се предизвика , както в резултат на възпалителна реакция, така и в резултат от малки отломъци от метала,пластмасата или цимента и разрастващата се около тях инвазия на макрофаги и гранулационна тъкан. Поради това , перипротезното ивичесто просветляване не може да се приеме като патогномоничен белег за наличие на инфекция. Предложените системи за дефиниране на перипротезната остеолиза нямат особенно значение при ППИ тъй като са насочени предимно към описание на новите механични условия за имплантиране на ревизионна ендопротеза 37,72,22. Общо е мнението, че при бързо прогресираща перипротезна остеолиза с размери 5 и повече милиметри, по-вероятна се счита инфекциозната му генеза 14,90.
По-трудна е диференциацията при разхлабване на безциментните протези. Въпреки че съществуват предложени рентгенографски критерии 67,46,25 за стабилност преобладава мнението ,че при тях най-сигурния белег за разхлабване остава миграцията на протезните компоненти 55
Най-сигурните рентгенови белези за инфектиране на протезата са наличието на костни ерозии и периостална реакция 87,89 в комбинация с прогресиращи зони на остеолиза. Тези симптоми са по-силно изразени около добавачни винтове или други фиксиращи импланти.
Позитивната рентгенова симптоматика ни позволява да намерим отговора и на последния въпрос – резхлабена ли е протезата ? За уточняване наинфекциозната генеза на това разхлабване ,обаче е нужна корелация на рентгеновата находка с тази от другите диагностични методики.

В. Контрасни рентгенови методи
Контрасните рентгенови методи при ендопротезирани със съмнение за ППИ се извършват в два варианта:
· Фистулография / синография /- изследването се осъществява чрез инсуфлиране на контрасно вещество / най-често йодосъдържимо/ през съществуващ фистулен ход. Фистулографията се извършва на рентгенографска маса при позиция на болния не позволяваща “ разливане на контраста по кожната повърхност”. Изследването цели да намери отговора на един от най-важните въпроси в следимплантационния период а именно –ангажирана ли е протезата в инфекциозния процес манифестиращ се с наличие на секретираща фистула. Освен това тодава възможност на хирурга да се ориентира предоперативно за наличните фистулни разклонения . Тази информацията за помага за тоталното им отстраняване при извършване на дебридмана или екстракцията на протезата. Ето защо някои автори 28,38 препоръчват фистулографията да се извърши непосредствено предоперативно като освен рентгенопозитивен контрас да се добави и тъканен оцветител “водещ” хирурга при осъществяване на операцията.
· Контрасна артрография- Най-често се извършва комбинирано със аспирационна ставна пункция и взимане на материал за микробиологично изследване. Техниката помага за проследяване на съществуващо извънставно разпространение на гнойна колекция и за търсене на рентгенови данни за костно разхлабване 69,57. Hardy D40 и Cone R19. предпочитат извършване на субтракционна или постмобилизационна артрография при които докладват 96% сензитивност и 100% специфичност с оглед определяне на фиксацията на протезата.
Ние осъществяваме контрасната артрография по следната техника: Изследването се извършва в операционна обстановка. Позицията на пациента е с наклон на таза от 450. След почистване на оператвното поле ,флуорографски се верифицира проекцията на протезата и се маркира с кожен маркер. След локална анестезия с 1% лидокаин , с пункционна спинална игла се прониква над върха на големия трохантер в посока на ставата. По този начин на преднозадна проекция се следи хода на иглата, като се избягва наслагването на сянката на протезата. При достигане на протезната шиика, оператора долавя съприкосновението на върха на иглата с метала. След извършване на аспирацията се инсуфлира контрасната материя и се правят рентгенографии в два плана. Изследването може да се разшири с графии “ push and pull ”. Според нас аспирационната диагностика следва да се последва от контрастна артрография само при случаите когато с другите диагностични средства не може да се отговори със сигурност на въпроса за фиксацията на протезата
Barrack12 и съавтори отбелязват че метода губи от своята сензитивност и специфичност при безциментните протези. В своя серия те докладват за значителен процент фалшиво-негативни или фалшиво-позитивни резултати по отношение на фиксацията и посочват сензитивност от 57% и специфичност от 60%. Тези разултати карат автори като O’Neil69 , Newberg67 и др да оспорват необходимостта от извършване на процедурата при съмнение за инфекция като отбелязват че налягането при инсуфлацията на контраста може да допринесе за разширяване на инфекцията .

Г. Изотопна диагностика

Изотопната деиагностика заема противоречиво место в диагностиката на ППИ. Въпреки множеството съобщения 88,10,45,78 за диагностичната стойност при болезнените ендопротези, хетеротопични осификации, разхлабване на протезата, перипротезни инфекции и васкуларитет на алоприсадъка , редица автори45,61,59,52 обръщат внимание върху значителните различия по отношение на сензитивност ,специфичност и точност, което прави спорни индикациите им. Резултатите се влияят значително от репаративния тъканен процес след оперативна намеса и се счита, че през първата следоперативна година те не са показателни. Utz и сътр85. демострират в своя клинична серия, че през първата 1 год повишено натрупване на изотопа при се открива 20 % от пациентите .При безциментни протези Oswald и сътр70. наблюдава спадане до нормализиране на натрупването на 99mTc едва към края на втората година.
Освен това се приема ,че сцинтиграфията с технеции и галий не диференцира септичното от асептично разхлабване 54,10.
За да се подобри специфичността на изтопната диагностика при ППИ, някои автори44,9,50,82 прилагат радиомаркирани левкоцити като очакват те да се натрупат в зоната на инфламация. Palestro докладва обаче, че специфичността и сензитивността при тази техника варират значително и не трябва да се използват изолирано.
Двоино- и троийно-изотопната сцинтиграфия значително повишават диагностичните възможности. Двоино-изотопната диагностика извършвана със стандартния 99mTc, последвана от сканиране с маркирани левкоцити с 111m Ind се прилага с успех за определяне на зоната на инфекцията35. При неясни случаи се преминава към тройно-изотопно сканиране с използване на серо-колоиден 99mTc. По този начин се счита ,че точността на методиката достига до 100% 76,71.
Съвременната схема за изотопна диагностика при преценката на потенциално инфектирани протези се състои в три-фазно костно сканиране. Започва се със стандартното изследване с 99mTc поради неговата сензитивност , сравнително ниска цена и лесно соъществуване. При неубедителен резултат следва изследване с маркирани левкоцити, което позволява да се открие активния възпалителен процес. Ако е необходимо да се разсеят и най-малките диагностични съмнения ,може да се приложи и серо-колоиден 99mTc.

Д. Компюторна томография и магнитно-резонансен метод

Тези техники се прилагат рядко тъй като се придружават от значителни артефакти произхождащи от наличния импалнт . СТ може да се приложи за да се изследват зони сравнително отделечени от протезата и да се търсят колекции с течно съдържание.
През последните години се появиха някои съобщения за медифицирани техники на MRI позволяващи да се изследват зони в близост до протезата и по този начин да се визуализират компликации след ендопротезиране, като разхлабване на протезата91,47,60.. те обаче са в своето начално клинично апробиране и липсват достатъчно убедителни данни за тяхната диагностина стойност67.

VІ. Цифрови схеми за преценка и мониториране при перипротезни инфекции

През 1995 год. Zimmerli95 предложи система за цифрова оценка на инфекцтирани протези. Тя се базира върху анализа на клинични белези и сомптоми, рентгенови критерии, и лабораторни тестове. Скалата варира от 0 до 20 точки./ виж табл 4/.
Таб №4
Цифрова оценка при ППИ


Критерии

Точки
І. Клинична оценка


Болка:
Липса
Лека,непостоянна
Силна , изискваща медикация, болезнена походка
Силна,денонощна,ограничаваща движенията

0 точки
1 точка
2 точки

3 точки
Фебрилитет
< 37 Со
37-37,9 Со
38-38,5 Со
>39 Со


0 точки
1 точка
2точки
3 точки
Рана
1.Зачервяване
- Да
- Не

2.Кожна температура
- Еднаква с околната
- под 1 Со
- над 1 Со

3. Фистула
- Не
- Да

4. Инфилтрат
- Не
- До 2 mm2
- Над 2 mm2



0 точки
1 точки


0 точки
1 точка
2 точки


0 точки
3 точки

0 точки
1 точка
2 точки

ІІ. Рентгенова оценка


1. Без данни за инфекция
2. Перипротезна остеолиза и ивицесто просветляване между кост и цимент
3.Миграция или “потъване” на протезата
0 точки
1 точка

2 точки

ІІІ.Лабораторна оценка

С-реактивен протеин
- < 5 mg/L
- 5 -10 mg/L
- 11-20 mg/L
- 21-50 mg/L
- > 50 mg/L


0точки
1 точка
2 точки
3 точки
4 точки



Автора95 счита, че под 5 т. не следва да се подозира инфекция. В своята клинична серия той намира, че при случаи определени за дебридман и запазване на протезата ,първичната точкова оценка преди операцията е била средно 11.4+/- 2.8SD. Три седмици след дебридмана той е спаднал на 5.6+/- 2.8 SD. Достоверността на схемата е сравнявана с резултати от сцинтиграфия с радиобелязани гранулоцити44. Тя показва сензитивност от 85%,специфичност от 96%, позитивна -предикативна стойност от 92% и негативна-предикативна стойност от 92% Тези стойности и лекотата за приложение прави предлаганата схема изключително полезна за клиничната практика.
Известната Ню-йоркска “Болница за специална хирургия “ предлага своя система за цифрова оценка при дълбоките перипротезни инфекции 45,79,92,. При тази система се точкуват няколко категории-клиника,състояние на раната,лабораторни резултати, рентгенова находка, микробиологични тестове, интраоперативна находка и хистологичен резултат. Скалата варира от 0 до 29 точки, като над 15 т. следва да се приеме наличието на ППИ.





Таб № 5
Категория
Субкатегория
Оценка

І Клинична диагноза
Анамнеза за прекарана инфекция в областта през последните 3 години.

Клинични белези и сиптоми за инфекция.

2 точки


По 1 точка за всеки симптом
ІІ.Състояние на раната
Секретираща рана или фистула комунициращи със ставата

3 точки
ІІІ.Лаборатория
СУЕ > 30mm

Левкоцити > 11000 с олевяване при ДКК
2 точки

По 1точка за всяко повишение над 5%

ІV.Рентгенови белези
Данни за разхлабване ,потъване , миграция или остеолиза в състетство с протезата

Артрография или фистулография показвваща фистулен ход или колекция комуницираща с протезата или контрастна материа между цимента и костта

Позитивна сцинтиграфия

По 1 точка за всяка субкатегория
V.Бактериология
А/ Материал от аспирация
1. Оцветяване по Gramm
2.Изолиран причинител

Б/ Интраоперативен материал
1. Оцветяване по Gramm
2.Изолиран причинител

До 10 точки / 4 точки за първоначално позитивна посявка и по 2 точки за всеки изолиран микроорганизъм/
VІ.Интраоперативна находка
А/ Макроскопски данни за инфекция
1. Пуролентна течност в ставата

Б./ Тъканни промени суспектни за инфекция
1. Задебелена ,едематозна капсула
2. Инфламирана синовия

До 6 точки
4т. за субкатегория А и
2т. за субкатугория Б
VІІ. Хистопатология
Остра възпалителна тъканна реакция
3 точки














Съществуването както на тези, така и на други по-малко популярни схеми , показва , че диагнозата , перипротезна инфекция, изисква намиране на корелация между отделните диагностични методи , а отговора на поставените по-горе въпроси оптимизира избора на терапевтино поведение .
Предлагания от нас диагностично-терапевтичен алгоритъм при ППИ ще представr; след преглед на терапевтичните методи, в следващата ІІІ-та част .

0 Comments:

Post a Comment

<< Home